Advies
Als behandeling van hinderlijke klachten van vulvovagin*le candidiasis zijn lokale en orale antimycotica even effectief. Vanwege minder kans op bijwerkingen heeft lokale behandeling (met clotrimazol) de voorkeur. Geef fluconazol bij een voorkeur voor orale behandeling (niet bij zwangerschap of borstvoeding). Behandel recidieven als een eerste infectie.
Behandelplan
Vulvovagin*le candidiasis
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef uitleg over ontstaan van vulvovagin*le candidiasis;
- Ontraad het gebruik van zeep, vagin*le douches, ‘tea tree’-olie en andere middelen;
- Vraag of de partner klachten heeft. De partner wordt niet standaard meebehandeld.
Ga naar stap 2 bij hinderlijke klachten.
Toelichting
Geef uitleg over de fysiologische omstandigheden van gisten en bacteriën in de vagin* en over het evenwicht. Vertel dat vagin*le candidiasis géén SOA is, het in principe onschuldig is en vanzelf over kan gaan. Er is géén bewijs dat de kans op een vulvovagin*le candidiasis toeneemt door strakke kleding, gebruik van inlegkruisjes of tampons.
Er is géén bewijs voor de werkzaamheid van voedingsmiddelen zoals yoghurt, probiotica en knoflook (oraal of lokaal), vagin*le douches of ‘tea tree’-olie. Dit kan de huid irriteren en mogelijk zijn de laatste twee zelfs schadelijk. Adviseer om alleen uitwendig te reinigen met water. In het geval van klachten bij een mannelijke partner zie de NHG-behandelrichtlijn Infectieuze balanitis vanaf 12 jaar. Zie de NHG-Standaard Fluor vagin*lis voor meer niet-medicamenteuze adviezen1.
-
Start medicamenteuze behandeling
Bij gelijke effectiviteit heeft lokale (vagin*le) behandeling de voorkeur boven systemische behandeling vanwege minder kans op bijwerkingen. Keuze is in overleg met de patiënt.
Bij ernstige vulvovagin*le candidiasis kan langerdurende behandeling nodig zijn.
Toelichting
De vagin*le imidazool (clotrimazol) en orale triazolen (itraconazol en fluconazol) zijn bij deze indicatie even effectief. Lokale azolen worden slechts in geringe mate systemisch opgenomen en geven veel minder vaak een systemische reactie. Dit is in het bijzonder relevant bij zwangerschap, waarbij vagin*le Candida-infecties vaker voorkomen, en borstvoeding1.
Lokale (vagin*le) antimycotica kunnen lokale bijwerkingen geven zoals irritatie of een branderig gevoel. Systemische (orale) antimycotica hebben gastro-intestinale klachten, hoofdpijn en huiduitslag als belangrijkste bijwerkingen1.
-
vagin*le behandeling zonder zwangerschap of lactatie
Kies één van de volgende middelen:
- clotrimazol (vagin*al) éénmalig of 3 dagen
vagin*le behandeling bij voorkeur niet tijdens (de eerste dagen van) de menstruatie gebruiken omdat de werkzaamheid verminderd kan zijn.
Informeer de vrouw dat klachten na een eendaagse behandeling nog een paar dagen kunnen aanhouden.
Let op
Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vagin*le capsules en crèmes.
Toelichting
Een ééndaagse kuur met clotrimazol is duurder (wordt niet vergoed) dan een driedaagse kuur, maar is gebruiksvriendelijker. Maak een keuze in overleg met de patiënt1.
Miconazol (vagin*al) is sinds 2023 niet meer in de handel in Nederland.
-
Orale behandeling zonder zwangerschap of lactatie
- fluconazol (oraal), éénmalig (voorkeur)
Geef bij uitwendige jeuk eventueel tevens, tot klachten over zijn:
- clotrimazol crème
Informeer de vrouw over de nadelen van orale (systemische) therapie.
Toelichting
Bij gelijke effectiviteit van lokale en orale behandeling en ook gelijke behandelduur is de eerste keus een lokale, eenmalige behandeling. Voor een éénmalige orale behandeling kiezen indien een lokale behandeling niet gewenst is. Fluconazol is éénmalig en daarbij ook goedkoper dan itraconazol en daarom eerste keus bij orale behandeling1.
-
Bij zwangerschap
- clotrimazol (vagin*al) éénmalig of 3 dagen
Overweeg een langere behandeling van één week bij onvoldoende resultaat.
Let op
Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vagin*le capsules en crèmes1.
Toelichting
vagin*le behandeling is de behandeling van eerste keus bij zwangeren met vulvovagin*le candidiasis.
Lareb beschrijft dat éénmalig oraal fluconazol 150 mg geen kanstoename laat zien op aangeboren afwijkingen. Langdurig gebruik of gebruik van hogere doses wordt afgeraden12.
-
Bij lactatie
Kies één van de volgende middelen:
- clotrimazol (vagin*al) éénmalig of 3 dagen
- fluconazol (oraal), éénmalig
Informeer de vrouw over de nadelen van orale (systemische) therapie.
Informeer de vrouw dat klachten na een eendaagse (vagin*le) behandeling nog een paar dagen kunnen aanhouden.
Bij éénmalig fluconazol hoeft borstvoeding niet gestaakt te worden.
Let op
Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vagin*le capsules en crèmes.
Toelichting
Bij gelijke effectiviteit tussen lokale en orale behandeling is de eerste keus een lokale behandeling. Kies voor een éénmalige orale behandeling indien een lokale behandeling niet gewenst is. Fluconazol is éénmalig en daarbij ook goedkoper dan itraconazol en daarom eerste keus bij orale behandeling1.
Volgens Lareb kan clotrimazol vagin*al worden gebruikt tijdens de borstvoeding3. Ook na één tablet van 150 mg fluconazol kan borstvoeding worden gegeven.
-
Bij ernstige vulvovagin*le candidiasis
Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren, overweeg een langerdurende behandeling met:
- clotrimazol vagin*le crème, 7–14 dagen óf
- fluconazol (oraal), tweemaal (op dag 1 en dag 4)
Let op
Lokale antimycotica kunnen het rubber van anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) en condooms aantasten waardoor hun bescherming tegen SOA’s en anticonceptieve effectiviteit vermindert. Gebruik van pessaria en condooms wordt daarom afgeraden tot 3 dagen na het beëindigen van de behandeling met vagin*le capsules en crèmes.
Recidiverende vulvovagin*le candidiasis
Overweeg bij hardnekkige klachten en bewezen recidiverende vulvovagin*le candidiasis om in overleg met patiënte een profylactische behandeling te beginnen.
De NHG-Standaard adviseert om bij een profylactische behandeling ter van een Candida-infectie, een controle na 3 maanden af te spreken en om het beleid te evalueren en indien nodig de behandeling te heroverwegen1.
-
Overweeg profylactische therapie
'On demand' -behandeling (eerste keus)
- fluconazol (oraal), éénmalig
Geef een voorraad van 3 behandelingen mee voor zo nodig-gebruik.
Orale profylaxe (tweede keus)
- fluconazol (oraal), éénmalig
Op dag 5 van de menstruatie, gedurende 3–6 maanden.
Bij onvoldoende werkzaamheid tot 1×/week geven.
Toelichting
Bij zelfbehandeling ‘zo nodig’ wordt in totaal minder geneesmiddel gebruikt dan bij een profylactische behandeling1.
Er is nog geen preventieve behandeling met blijvend resultaat1.
Achtergrond
Definitie
Vulvovagin*le candidiasis, ook wel vagin*le candidose, candida vulvovaginitis of vagin*le schimmelinfectie genoemd, is een kolonisatie van de gist Candida in de vagin*. In de vagin* komen verschillende soorten gisten en bacteriën in evenwicht voor, waaronder Candida. Bij een verstoring van het evenwicht kan één van de micro-organismen de overhand krijgen waardoor klachten kunnen ontstaan. Een vagin*le Candida-infectie wordt voor 85–90% veroorzaakt door Candida albicans en voor circa 10% door Candida glabrata145.
Bij meer dan drie infecties per jaar, ten minste éénmaal bevestigd door onderzoek (lichamelijk, microscopisch (KOH-preparaat met gistbolletjes of schimmeldraden of een gistkweek) spreekt men van een recidiverende Candida-infectie.
Candida-infecties komen vaker voor bij zwangerschap, behandelingen met oestrogeen of breedspectrum-antibiotica of immunosuppressiva, bij diabetes mellitus en verminderde afweer1456.
vagin*le candidiasis is géén seksueel overdraagbare aandoening (SOA). Wel kan onbeschermd contact bij mannen tijdelijk klachten geven, veroorzaakt door Candida. Zie de NHG-behandelrichtlijn Infectieuze balanitis vanaf 12 jaar voor de behandeling. Vrouwen lopen geen Candida-infectie op door onbeschermd seksueel contact, omdat de gist al aanwezig is in de vagin*5.
Symptomen
Kolonisatie door Candida is vaak (12–20%) asymptomatisch. Typisch bij vulvovagin*le candidiasis is verhoogde niet-ruikende afscheiding, soms wit en brokkelig met jeuk, roodheid, irritatie of branderigheid. De vagin*wand en vulva kunnen rood en gezwollen zijn15.
Bij een ernstige infectie zijn er uitgebreide krabeffecten, roodheid en oedeem. Dyspareunie en dysurie kunnen voorkomen en de infectie kan uitbreiden naar de uitwendige geslachtsdelen en liesplooien45.
Behandeldoel
Doel van de behandeling is het verminderen van klachten.
Uitgangspunten
vagin*le candidiasis komt vaak voor; circa 75% van de vrouwen maakt minstens één infectie door gedurende haar leven. De diagnose wordt vaak op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld, eventueel aangevuld met aanvullend onderzoek. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Fluor vagin*lis1.
Start medicamenteuze behandeling alleen bij hinderlijke klachten. Er is geen verschil in effectiviteit tussen lokale imidazolen en orale triazolen (of onderling) en ook niet in behandelduur.
Adviseer de vrouw om na ongeveer twee weken terug te komen als de klachten aanhouden.
Behandel een recidiverende infectie in principe op dezelfde wijze als een eerste infectie. Ga na of er beïnvloedbare factoren zijn zoals diabetes mellitus. Verricht bij twijfel, bijvoorbeeld bij onvoldoende effect van behandeling, aanvullend onderzoek (Candida-kweek met gisttypering) omdat non-albicans candidavaginitis soms minder goed op therapie met azolen reageert. Overweeg hierbij consultatie met een arts-microbioloog. Voor de behandeling van Candida glabrata is nog geen eenduidig beleid. Bij aanhoudende klachten ondanks adequate behandeling (evt. in overleg met arts-microbioloog), verwijzen naar een gynaecoloog1.
Geneesmiddelen
imidazolen, vagin*al Toon kosten
- clotrimazol (vagin*al)
triazolen Toon kosten
- fluconazol
- itraconazol
Vergelijken
- Vergelijk vulvovagin*le candidiasis met een andere indicatie.
Zie ook
Geneesmiddelgroep
- imidazolen, vagin*al
- triazolen
Bronnen
- 1NHG-Standaard Fluor vagin*lis. 2016 (laatste aanpassing augustus 2022). Via richtlijnen.nhg.org.
- 2Lareb. Middelen bij vagin*le candida infectie tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd 2023, via lareb.nl.
- 3Lareb. Middelen bij vagin*le candida infectie tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd 2023, via lareb.nl.
- 4Huidinfo.nl. vagin*le candida. Geraadpleegd 2018, via huidinfo.nl.
- 5Huidziekten.nl. Candida vulvovaginitis. Geraadpleegd 2018, via huidziekten.nl.
- 6Huidarts.com. Candida vagin*lis/vagin*le schimmel. Geraadpleegd 2018, via huidarts.com.
